Mit * gekennzeichnete Felder müssen angegeben werden.

Persönliche Angaben

Adresse Privat

Adresse Krankenhaus/Station

Anmeldung

Der Unkostenbeitrag ist bis 8.10.2012 einzuzahlen an:

AKh Linz GmbH
Verwendungszweck: Pflegeforum 2012
Kontonr.: 2.644.318
Bankleitzahl: 34000
  oder
IBAN: AT31 3400 0000 0264 4318
BIC: RZOOAT2L