ENDOMETRIOSE - „Schmerz hat einen Namen“

Zertifiziertes Endometriosezentrum AKh Linz (Stufe III)

Die Endometriose ist ein häufiges, gutartiges gynäkologisches Krankheitsbild mit chronischem Verlauf. Sie wird definiert durch das Vorkommen von funktionell und morphologisch endometriumähnlicher Uterusschleimhaut außerhalb der Uterus (Gebärmutter). Bereits 1860 beschrieb Carl von Rokitansky das Vorhandensein von Wucherungen auf der Innenseite der Tuba uterina (Eileiter). Bezüglich der Ätiologie (Ursache) und Pathogenese (Entwicklung der Krankheit) wurden in den letzten 150 Jahren verschiedene Theorien aufgestellt, eine endgültige Klärung der pathophysiologischen Vorgänge (krankhaft veränderte Körpervorgänge) wurde bisher jedoch trotz intensiver Forschung noch nicht erreicht. Die drei wesentlichen Theorien, die heute diskutiert werden, sind die Transplantationstheorie nach Sampson, die Metaplasietheorie nach Meyer und die Archimetratheorie nach Noe. Weiterhin werden immunologische (die „Körperabwehr“ betreffend), endokrine (hormonelle), genetische und infektiöse Ursachen in Betracht gezogen. Weltweit sind fast 80 Millionen Frauen betroffen, was einer Prävalenz (dem Auftreten der Erkrankung) von 10 Prozent - 15 Prozent aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter entspricht. Neben dem Leitsymptome des chronischen Unterbauchschmerzes, wird ebenfalls der unerfüllte Kinderwunsch mit dieser Erkrankung oft in Zusammenhang gebracht.
Nicht nur in der stationären Versorgung beansprucht diese Erkrankung einen großen finanziellen Posten (Deutschland 2006 € 40.708.716,26), auch die gesamtwirtschaftlichen Kosten sind enorm. So müssen nicht nur die direkten Kosten, wie Krankenhausaufenthalt inklusive Behandlung, ambulante Vorstellungen, symptomatische Behandlung und Infertilitätsbehandlung, sondern auch die indirekten Kosten, wie verminderte Arbeitsleistung beziehungsweise Fehltage, Einkommensverluste, Berentung und psychosoziale Folgen in Betracht gezogen werden.

DEFINITION

Der Begriff „Endometriose“ bezeichnet endometriumähnliches Gewebe, welches jedoch außerhalb der physiologischen Schleimhautauskleidung der Uterushöhle (Gebärmutterhöhle) vorkommt. Die häufigste Lokalisation ist im Bauchraum; zum Beispiel können Mutterbänder (Ligamenta), Bauchfell (Peritoneum) und Eierstock (Ovar), aber auch Darm und/ oder Harnblase betroffen sein.
Aufgrund der vorhandenen Funktionsfähigkeit des Endometriosegewebes, ist dieses ebenfalls den hormonabhängigen Zyklusschwankungen unterworfen. Dadurch kommt es zu Beschwerden während der Periode (Dysmenorrhoe) und verstärkten Blutungen (Hypermenorrhoe), welches auch die Hauptbeschwerden der Patienten darstellen. Der Verschluss der Eileiter (Tuben) scheinen die Hauptursache für den hohen Anteil an betroffenen Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch (Infertilität) zu sein. Gegenwärtig werden jedoch noch eine Reihe anderer Theorien geprüft, unter anderen Autoimmunmechanismen, genetische Veränderungen, verminderte Eizellqualität (Oozytenqualität) sowie eine veränderte Gebärmutterschleimhaut (eutopes Endometrium) mit Hemmung einer regulären Eizelleinnistung (Implantation). Davon abzugrenzen ist das Krankheitsbild der Adenomyose, bei der das Endometriosegewebe in der Muskulatur der Gebärmutter (Uterus) vorkommt. 
 

PATHOGENESE

Obwohl es in den letzten Jahrzehnten viele Fortschritte in der Endometrioseforschung gab, ist die genaue Entwicklung dieser Krankheit (Pathogenese) immer noch ungeklärt. 
 

SYMPTOME – klinisches Bild

Das es nicht „den typischen Endometrioseschmerz“ an sich gibt, werden die allgemeinen Symptome, wie Schmerz und unerfüllter Kinderwunsch (Infertilität), oft den Erkrankungen aus dem orthopädischen, rheumatologischen, gastroenterologischen, urologischen oder sogar psychiatrischen Fachgebiet zugeordnet. Verdeutlicht wird die schwierige Diagnosestellung durch die Tatsache, dass in Deutschland im Durchschnitt 6 Jahre (bei Kinderwunschpatientinnen 3 Jahre, bei Schmerzpatientinnen bis zu 10 Jahre) vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung vergehen.
Das Hauptsymptom ist der Schmerz während der Periodenblutung (Dysmenorrhoe), welche sich typisch aber nicht obligat als prämenstrueller Schmerz im Unterbauch, der circa 2 Tage vor der Periodenblutung (Menstruation) einsetzt und häufig während der Menstruation bereits rückläufig ist, zeigt. Interessanterweise korreliert die Schwere der beschriebenen Schmerzen oft nicht mit der Lokalisation der Erkrankung, was wiederum die rechtzeitige Diagnosestellung erschwert. Die exakten Mechanismen der Schmerzentstehung sind noch ungeklärt. Ebenso kann es völlig asymptomatische Verläufe geben, die nur zufällig im Rahmen einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) diagnostiziert werden.
Weiterhin können je nach Lokalisation der Endometrioseherde Beschwerdesymptomatiken wie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie), Schmerzen beim „Wasserlassen“ (Dysurie) oder Schmerzen beim Stuhlgang (Dyschezie) in der vergangenen Zeit (Anamnese) auffallen. Insbesondere bei Befall der Blase und des Darms kann es vor und nach der Periodenblutung (perimenstruell) zu Blutbeimengungen in Urin oder Stuhl, zu Druckgefühlen, Verstopfung (Obstipation) und Durchfall (Diarrhoe) kommen.

Das zweite große Problem neben den Schmerzen ist die Infertilität (Unfruchtbarkeit). So konnte in mehreren Studien bei 30 – 50% der Frauen mit Sterilitätsproblemen eine Endometrioseerkrankung histologisch nachgewiesen werden. Ätiologisch (ursächlich) scheinen hierfür die bereits erwähnten Adhäsionen (Verwachsungen) mit konsekutiven Tubenverschluss (Eileiterverschluss) bzw. Motilitätsstörungen (Transportstörungen) verantwortlich. Es wird jedoch spekuliert, dass weitere Faktoren an der Infertilitätsentstehung beteiligt sind. Die Tatsache dass auch Frauen mit unauffälliger Tubenfunktion betroffen sind, lässt weiteren Raum für Diskussionen über die Ätiologie, z.B. Autoimmunmechanismen, verminderte Oozytenqualität (Eizellenqualität) und genetische Veränderungen.  
 

THERAPIE

Chirurgische Therapie

Den goldenen Standard in der Therapie der Endometriose stellt die operative Sanierung der Endometrioseherde dar. Der eindeutige Vorzug ist hier wiederum der laparoskopischen, also der minimal invasiven Chirurgie („Schlüssellochchirurgie“) zu geben.
Einerseits kann bei dieser Operation sehr häufig erst die Diagnose Endometriose auf Grund der hierbei erkennbaren, sichtbaren Herde gestellt werden. Zusätzlich muss dabei der sichtbare Herd mittels histologischer (also feingeweblicher Untersuchung nach Probenentnahme) auch als Endometriose definiert werden, da nicht jede Endometriose typisch aussieht, die Diagnose aber für etwaige Nachbehandlungen sowie für die Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches in dafür spezialisierten Zentren von größter Bedeutung ist.
Andererseits sind der Sanierung der erkennbaren Herde, die von oberflächlicher Bauchfellabsiedlung bis zu tief infiltrierenden und organverletzenden Endometriomen (Geschwülste durch Endometriose) und Verwachsungen an vor allem Harnblase, Harnleiter aber auch Darm reichen können, mittels dieser laparoskopischen Operationsmethode praktisch keine Grenzen gesetzt. Je nach Schweregrad der Erkrankung können Verwachsungslösungen und damit Befreiung von Eileiter (Tube) und Eierstock (Ovar) aus diesen endometriosebedingten Verwachsungen, aber auch Blasenteilentfernungen, Harnleiterrekonstuktionen und auch Darmteilentfernungen laparoskopisch durchgeführt werden.
Allen Schritten ist die möglichst radikale (also vollständige) Entfernung der erkennbaren Herde und Veränderungen gemeinsam. Da die minimal invasive laparoskopische Operation die geringsten postoperativen Beschwerden macht und ihr in ihren Möglichkeiten gegenüber dem Eingriff am offenen Bauch keine Nachteile erwachsen, ist sie uneingeschränkt zu favorisieren.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist in fast allen Fällen eine Ergänzung nach der Operation und teilt sich im Wesentlichen in zwei derzeit gängige Möglichkeiten.
Einerseits können sogenannte GnrH-Analoga gegeben werden, welche die Patientin in einen „künstlichen Wechsel“ versetzen. Hierbei stellen aber die dadurch hervorgerufenen Beschwerden (eben Wechselbeschwerden bis zum Vollbild des Klimakteriums hin) sehr häufig ein derartig großes Problem dar, dass diese Therapie von den Patientinnen häufig von vornherein abgelehnt oder aber nicht zu Ende geführt wird.
Daher versucht man in Form einer milderen Therapie einen abgeflachten hormonellen Zyklus zu erreichen, um damit die Patientinnen blutungsfrei werden zu lassen und die Endometrioseherde „ruhig zu stellen“. Dafür eignet sich entweder die kontinuierlich (ohne Pause) eingenommene Pille (Östrogen/Gestagen-Kombination) im Langzyklus oder aber eine reine Gestagenpille ebenfalls im durchgehenden Langzyklus.
Vielversprechend scheint auch ein neues hormonelles Arzneimittel namens Visanne© zu sein. Die kontinuierliche Einnahme dieses Medikamentes soll zu einer Atrophie (Gewebsschwund) von Endometrioseherden führen und wird voraussichtlich Ende 2010 in Österreich erhältlich sein.

Ergänzende Therapieansätze und Nachsorge

Viele betroffene Frauen erfahren eine Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung der Lebensqualität durch ergänzende Therapiemöglichkeiten. Dazu zählen die Verfahren der Akupunktur und der traditionellen chinesischen Medizin, der Homöopathie, der Phytotherapie und die physikalische Medizin bis hin zur regelrechten Rehabilitation.
Zur Bewältigung der körperlichen und seelischen Probleme im Rahmen einer Endometrioseerkrankung bieten Selbsthilfegruppen Hilfe an, welche meist von unabhängigen Endometriosevereinigungen unterstützt werden.

ENDOMETIROSE und KINDERWUNSCH

Endometriose und Sterilität sind häufig assoziiert, wobei der genaue Zusammenhang noch nicht vollständig geklärt. Oftmals bedarf es der Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Institut für künstliche Befruchtung um schwanger werden zu können. Dennoch lässt sich bei einigen Patientinnen trotz Operation und künstlicher Befruchtung keine Schwangerschaft erreichen. Man geht jedoch davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Schwangerschaft nach der operativen Entfernung von Endometrioseherden erhöht ist. Wurde aber eine Endometrioseerkrankung bereits ein- oder mehrmals operativ saniert, ist die künstliche Befruchtung zur Erfüllung des Kinderwunsches einer erneuten Operation überlegen.
 

DOWNLOADS

Eine ausführlichere Information über die Erkrankung Endometriose können Sie sich hier als PDF herunterladen.

Information über die Erkrankung Endometriose 
 

LINKS

Aktuelle deutschsprachige Leitlinien finden Sie unter dem Link:
http://www.dggg.de/ →  Leitlinien →  1. Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie

Homepage der österreichischen Endometriose Vereinigung
http://www.endometriose-wien.at/

Homepage der deutschen Endometriose Vereinigung
http://www.endometriose-vereinigung.de/